Ahora es cuando: Indispensable cambio de estrategia en Salud por Soledad Barría

Por Soledad Barría
Directora Departamento, Atención Primaria y Salud Familiar
Universidad de Chile

Estamos hoy día sumidos en la tormenta de la pandemia. Desde hace tres meses nos golpea una enfermedad nueva, el Covid19. Como cualquier sociedad democrática, contamos con una autoridad del gobierno central que conduce las políticas sanitarias y que empezó, públicamente en marzo, a tomar medidas para proteger a la población.

Es así como el 15 de marzo fuimos invitados a reunión en la Moneda, con el Presidente Piñera y el Ministro Mañalich, todos/as los y las exministras de salud y la Presidenta del Colegio Médico y sus antecesores. Concurrimos la totalidad haciendo gala de voluntad de colaboración en un momento difícil. Allí se planteó a las autoridades la necesidad de fortalecer el rol de un Consejo Técnico que nos daba confianza y agregar otro Consejo Ciudadano donde estuvieran las voces de alcaldes, trabajadores, academia y otros actores relevantes. En horas difíciles era indispensable, por la seguridad sanitaria de la población, incrementar la deteriorada credibilidad de las autoridades y abrir espacios participativos de representación. En un plano más técnico se le propuso incrementar fuertemente la capacidad de diagnóstico a través del testeo, buscar y aislar de manera efectiva a los y las contagiadas, ya será hospitalizándolos o bien en espacios ad-hoc como hoteles donde la autoridad sanitaria pudiera estar segura del cumplimiento de las medidas de aislamiento.

En horas difíciles era indispensable, por la seguridad sanitaria de la población, incrementar la deteriorada credibilidad de las autoridades y abrir espacios participativos de representación.

Estas medidas se implementaron de manera parcial. Se mantuvo y amplió el Consejo Técnico del Ministerio de Salud (MINSAL) y se conformó algún tiempo después, la Mesa Social Covid, pero sin la participación de los y las trabajadoras. La incidencia de los actores participantes se vio, a juicio de ellos mismos, relativizada y muchas veces minimizada.

La incidencia de los actores participantes se vio, a juicio de ellos mismos, relativizada y muchas veces minimizada. 

Primó en el ejecutivo su visión curativa de la salud, en que lo más importante era preparar a los hospitales para responder a los pacientes graves que llegarían, y no la visión de salud pública en que la mayor parte de los esfuerzos debían estar en los territorios, en la atención primaria que debería buscar los casos y aislarlos, buscar los contactos y, por cierto, tratar cuando ella fuera necesario. Fue así como los test sólo se empezaron a hacer en hospitales y tardíamente en los centros de atención primaria y, hasta el día de hoy hay dificultades con la disponibilidad de test en los centros públicos. Es exactamente al revés de lo que debe hacer una política pública en salud. Si hay pocos test deben destinarse a ir a buscar los posibles casos de contagio, por ejemplo, en casas de reposo, cárceles, hogares y para el caso de los pacientes con síntomas, confiar en el diagnóstico clínico.

Fue así como los test sólo se empezaron a hacer en hospitales y tardíamente en los centros de atención primaria

Tampoco consideró la autoridad la relevancia de los factores socioeconómicos y ambientales

Tampoco consideró la autoridad la relevancia de los factores socioeconómicos y ambientales[1] que determinan más del 60% del impacto en salud. La determinación social de la salud y la desigualdad son elementos que suelen no ver las autoridades de derecha como dijo el mismo ministro Mañalich. Las autoridades actuales desconocen cómo vivimos en el país. También su repercusión en términos de salud les son desconocidas!

Las autoridades actuales desconocen cómo vivimos en el país. También su repercusión en términos de salud les son desconocidas!

Así, como el virus llegó por las comunas ricas, las personas infectadas pudieron hacer cuarentenas en sus casas, aislamiento utilizando una habitación sólo para ellos, realizar teletrabajo y adicionalmente no se estaba buscando activamente el virus en el resto de la población, la autoridad quedó ciega y tranquila. En abril, los casos parecían estabilizarse y el apuro en recuperar la economía, unidos a un increíble triunfalismo y a las cegueras anteriormente descritas, hicieron que el gobierno de Piñera decretara que se iniciaba la nueva normalidad, el regreso “seguro”, volvían los empleados públicos, se preparaban condiciones para la vuelta de estudiantes, se abría el comercio y los malls.

Lo grave de esta situación es que los contagios, y la mayor gravedad en personas con más factores de riesgo, seguían su curso y llegaban a las comunas populares del gran Santiago, donde ya no se trataba que hubiera una persona enferma, un caso como se le denomina en epidemiología, sino era toda la casa la que se infectaba, dada la imposibilidad de aislamiento en pieza propia, las condiciones de hacinamiento en pocos metros cuadrados. Y recrudecen los contagios y las personas graves empiezan a llenar los hospitales. Mientras tanto los centros de salud pública en cada territorio del país desarrollaban de manera autogestionada[2] medidas de detección, seguimiento de casos. Además de reorganizar el trabajo habitual a las nuevas circunstancias como la entrega de medicamentos a domicilio y otros. Prácticamente no había conducción de parte de la autoridad para la atención primaria, todo el esfuerzo estaba en el último eslabón de la cadena, los hospitales y los ventiladores. Y eso creo que lo hicieron bien, incrementando la capacidad instalada para tratar pacientes muy graves, pero eso no permite cortar la llave de los contagios.

Otro aspecto central en las epidemias y pandemias que, a mi juicio, se descuidó en esta primera fase fue la educación a la población y la comunicación de riesgo. Es indispensable poner en conocimiento de la población los riesgos y las diferentes formas y medidas para cuidarnos y cuidar a los seres queridos. Debe ser información accesible, fácil, creíble y la población debe ver en quienes la conducen, trasparencia y confiabilidad. Se debe apuntar a que la población sea capaz de tomar sus decisiones de manera informada. Desgraciadamente las políticas cambiantes desde la nueva normalidad a la cuarentena extrema, la poca credibilidad general de las autoridades desde el estallido social, la incapacidad de sumar actores con voces más creíbles dada una conducción solitaria y autoritaria, y finalmente la poca fiabilidad de los datos con graves diferencias de las personas fallecidas y las personas contagiadas, derrumban completamente cualquier comunicación de riesgo adecuada.

Hoy tenemos una nueva oportunidad. El cambio de ministro de la salud nos da una oportunidad, no al gobierno sino a todos nosotros/as, como sociedad, la de avanzar decididamente en el control de la pandemia, en disminuir el sufrimiento y la muerte. Para ello se requiere, a mi entender, desarrollar los siguientes elementos sobre los cuales me extenderé: cambiar la estrategia, entregar los recursos a las familias para que puedan realizar la cuarentena, abrir la toma de decisiones a otros actores con trasparencia total de datos y hacer una alianza de actores para una comunicación social efectiva que permitan, todos, reconstruir la credibilidad.

Es urgente en primer lugar cambiar la estrategia y centrar el esfuerzo en los territorios, en atención primaria. Es indispensable impedir que sigan aumentando los contagios, urge EVITAR que las personas se enfermen y no sólo buscar recuperarlas. Para ello se debe entregar recursos y atribuciones a atención primaria para que los miles de profesionales, especialmente los y las médicas, puedan diagnosticar clínicamente, aislar a las personas contagiadas, en Residencias si es necesario para ello deben contar con la información), entregar las licencias por todo el período de aislamiento (14 días) y hacer seguimiento de estos casos.

Por otra parte, la atención primaria puede y debe trabajar con las organizaciones sociales y comunitarias en y con los territorios, así como con actores del gobierno local para la entrega de ayudas económicas y sociales. Así, además de la reorganización que ya han realizado de los servicios habituales, dirigiéndolos a atenciones telefónicas y a domicilio (como es el caso de embarazadas, pacientes crónicos, medicamentos, salud sexual, salud mental, violencia). Se debe mejorar falencias de estos días como es la información a los familiares de las personas, por ejemplo, que se hospitalizan y el cuidado de personas con discapacidad, pueblos originarias y migradas. Relevante es el debido cuidado del personal, de los elementos de protección personal para todos y todas, el reconocimiento del trabajo, fuerte, innovador, comprometido que han venido desarrollando.

Este esfuerzo sanitario no tendrá sentido si no aseguramos, de manera URGENTE recursos en depósito o valevista a personas para PODER HACER las cuarentenas de manera efectiva.

Debe, asimismo, abrirse la toma de decisiones escuchando a otros actores. Hoy existe el comité asesor y la mesa COVID pero NO se les ha escuchado: ej Consejo asesor desde el inicio pero especialmente en MAYO recomendó Incorporar a la Atención primaria, no fue escuchado. Cuando los actores sociales hablaban de cuarentena, no se escuchaba. Esto debe cambiar y debe escucharse a los trabajadores de la salud con sus diferentes organizaciones sindicales y gremiales, al Colegio Médico, a los otros Colegios profesionales, las sociedades científicas, las asociaciones de usuario y pacientes etc. Debe no sólo reforzarse los comités existentes sino probablemente iniciar una nueva “Mesa Salud“  que incorpore la participación de trabajadores, usuarios y otros actores de salud para ir acompañando e influyendo en las decisiones y seguimiento de las medidas.

Cuando los actores sociales hablaban de cuarentena, no se escuchaba.

Se requiere también de manera urgente trasparencia total de los datos. Ya es un avance de los últimos días al considerar los diagnósticos clínicos COVID que no estaban siendo considerados. Ello suma cerca de 30.000 casos y 2.000 muertes. Debe mantenerse la trasparencia y voces diversas que den confianza a la población. Con la verdad sabremos qué terrenos pisamos.

una nueva campaña comunicacional. No se puede seguir culpando a las personas del avance de la infección.

Finalmente es indispensable una nueva campaña comunicacional. No se puede seguir culpando a las personas del avance de la infección. Debemos comprometernos todos, partiendo por cierto por las autoridades, pero también el personal de atención primaria, alcaldes y personal municipal desplegándose en los territorios no para encarcelar sino para educar, para convencer.  El rol de los medios de comunicación es relevante. Deben conocer y comunicar lo que se hace en atención primaria. Puede entrevistar a encargados de salud municipal, a directores de centros de salud que de Arica a Magallanes que están comprometidos desde el día 1. Sin embargo, no han sido tomados en cuenta. Sin ellos hoy estaríamos muchísimo peor. No bastan las crónicas hospitalarias, es en los territorios que se da el enfrentamiento real y efectivo.

No bastan las crónicas hospitalarias, es en los territorios que se da el enfrentamiento real y efectivo.

Los funcionarios del Sistema de Salud Pública han sabido mantener los ideales y valores de la salud pública. Sin conducción del Ministerio de Salud y eso se agradece.

Los funcionarios del Sistema de Salud Pública han sabido mantener los ideales y valores de la salud pública. Sin conducción del Ministerio de Salud y eso se agradece.

Los y las invitamos a que nos hagamos parte de una campaña, todos podemos y debemos actuar. Vamos a salir adelante con solidaridad, trasparencia, juntos pero…..

# Lávate las manos                          # Cuídate tú

# Quédate en casa                         # Cuida al otro/a

# Distanciamiento Físico                    # Entre todos podemos

# Mascarilla                                 # Cierra la llave del contagio en el barrio!!

[1] Fuente: Canadian Institute for Advanced Research, Health Canada (2002) citado en Philip O´Hara (2005) Creating social and Health Equity: Adopting an Alberta Social Determinantes of health Framework.

[2] Véase experiencias de readecuación de la atención primaria en Seminarios APS y COVID realizados quincenalmente desde abril por el Departamento de Atención Primaria y Salud Familiar de la Universidad de Chile, en https://www.youtube.com/playlist?list=PLvEgRoO9NN0_izHeNWlcLs3iMy-NvnGQA