El doctor Fernando Vio – profesor titular del Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA) de la Universidad de Chile, miembro de la Academia de Medicina del Instituto de Chile, director durante dos períodos del INTA, entre muchas otras responsabilidades – es una de las voces especialistas más respetadas para abordar el cruce de desafíos que enfrenta la salud pública en un momento tan crítico y crucial como el acentuado por el coronavirus.
El martes recién pasado se presentó el libro de su autoría “De la obesidad al coronavirus/Una visión desde la salud pública”. Más que pertinente nos parece destacar el contenido de esta primicia editorial de la Universidad de Talca, a través de las palabras pronunciadas por el doctor Vio en la presentación virtual y un breve fragmento del libro referido a la pandemia que inquieta al planeta.
Presentación del doctor Fernando Vio
Este libro está dedicado a las familias de los fallecidos por la pandemia del COVID-19. Cuando escribí esta dedicatoria, nunca pensé que íbamos a pasar la barrera de los 10.000 muertos. Cuando llegaban las noticias de Lombardía de que los fallecidos crecían día tras día, nos asombrábamos y decíamos «como podía suceder algo así en un país desarrollado». Nunca nos imaginamos que en un par de meses íbamos a llegar a cifras similares, en particular si observamos países como Costa Rica con 19 fallecidos, Uruguay con 28 y Taiwán con 7 muertes por Covid-19 hasta el 6 de julio de este año.
Más que consignar cifras, creemos que llegó el momento de analizar porqué superamos los 10.000 fallecidos.
Más que consignar cifras, creemos que llegó el momento de analizar porqué superamos los 10.000 fallecidos. ¿Somos un país más envejecido que el resto, considerando que más del 50 por ciento de los muertos tiene 75 años o más? ¿Somos un país con mayores enfermedades de base como obesidad, diabetes, hipertensión, enfermedades respiratorias y cáncer? ¿Tenemos un sistema de salud que no permitió detectar, aislar, o tratar a los casos positivos por falta de atención primaria y de prevención? ¿Las decisiones sobre cuarentena fueron tomadas tardíamente? ¿Es porque la población no siguió las indicaciones preventivas de la autoridad sanitaria? ¿Es por la pobreza que obligó a muchos a salir de sus casas para buscar el sustento diario?
Este análisis es urgente porque la Pandemia no cede y podría arrojar luces para tomar mejores decisiones y mejorar nuestro comportamiento futuro.
Este análisis es urgente porque la Pandemia no cede y podría arrojar luces para tomar mejores decisiones y mejorar nuestro comportamiento futuro.
Las razones para escribir este libro vienen de muy antiguo. En los primeros años de la década del 90 ingresé al Consejo Ampliado de la Revista Mensaje y a los pocos meses su director, el Padre Montes me pidió que escribiese el artículo editorial en salud ¿Cómo? Fue mi expresión, “no, escríbelo y me lo mandas en unos días” Así lo hice y desde ese momento empecé a escribir sobre los cambios que había tenido la salud en Chile.
A diferencia de la Previsión, en que el sistema antiguo fue cambiado totalmente al sistema AFP, o de Educación, en que la educación pública dependiente del Ministerio de Educación desapareció y pasó a depender de municipalidades o sostenedores privados, en Salud no se pudo traspasar la atención de salud a las Isapres, como era la intención original y sólo el 15 o 18% pudo ser atendido por este sistema y el 80% restante quedó en el sistema público en los municipios, que se hicieron cargo de la Atención Primaria de Salud, y de los Servicios de Salud que mantuvieron los hospitales públicos y algunos consultorios, todo bajo el financiamiento del FONASA. Sin embargo, el 80% que no pudo ser traspasado al sector privado, quedó en una suerte de sistema de salud para los pobres, con un desfinanciamiento permanente, poca inversión y problemas de atención por falta de especialistas, medicamentos y largas listas de espera.
Pero no solo eso, sino que un sistema de salud que fue creado en 1952 para atender enfermedades materno – infantiles e infecciosas, por los cambios demográficos, epidemiológicos y nutricionales ocurridos desde los 70 en adelantes y especialmente por el envejecimiento, ahora debía atender enfermedades mucho más complejas y caras como son las cardiovasculares, cáncer, salud mental, enfermedades neurológicas, degenerativas, demencias.
Al mismo tiempo, el país creció económicamente y el énfasis siempre estuvo en el crecimiento económico y no en los temas sociales como Previsión, Educación y Salud que fueron quedando rezagados en un segundo plano por 30 años, hasta que vino el estallido social del 18 de octubre.
En Salud, el sistema se adaptó a las nuevas enfermedades recién a fines de los 90 y en la década del 2000 la deuda acumulada en salud era enorme, especialmente en atención de pacientes con patologías caras. Para enfrenar esto se crea el Plan AUGE el año 2005, que fue un alivio para la población que por primera vez tuvo acceso garantizado a la atención de salud, pero se descuidó lo esencial de un sistema público, que son la promoción y prevención de salud.
De eso es lo que trata principalmente este libro, de lo que ha faltado en Chile en promoción y prevención de salud reflejado en dos grandes temas: la obesidad y la actual pandemia de Coronavirus.
De eso es lo que trata principalmente este libro, de lo que ha faltado en Chile en promoción y prevención de salud reflejado en dos grandes temas: la obesidad y la actual pandemia de Coronavirus.
Al no considerarse la obesidad un problema prioritario, no se tuvo una política de Estado para prevenirla y siguió incrementándose hasta llegar a niveles comparables con los países de mayor obesidad en el mundo, como son Estados Unidos y México, quedando en los primeros lugares a nivel mundial.
En el caso de la pandemia de Coronavirus, el país reaccionó bien, y esto hay que reconocerlo, en la parte hospitalaria aumentando camas UCI, ventiladores, equipos médicos y de apoyo, pero falló rotundamente en las medidas preventivas, con las consecuencias que todos conocemos.
pero falló rotundamente en las medidas preventivas, con las consecuencias que todos conocemos.
Este libro tiene algunas características que quiero resaltar: en general, en libros sobre salud o nutrición, se recurre a los mejores especialistas para que cada uno escriba un capítulo y así se tiene una mirada muy especializada sobre cada tema o subtema. En este caso, como autor único, quise dar una mirada sistémica de conjunto a la evolución del tema salud en los últimos 20 o 30 años, en forma personal con todos los sesgos que esto implica.
En este caso, como autor único, quise dar una mirada sistémica de conjunto a la evolución del tema salud en los últimos 20 o 30 años, en forma personal con todos los sesgos que esto implica.
Pero a la vez, para facilitar los “derechos del lector” de leer lo que quiera y como quiera, cada capítulo es autónomo y puede ser leído por separado. Es así como si a alguien le interesa solo lo que está pasando con la pandemia actual, puede leer ese capítulo; si a otro le interesa el estallido social, lo mismo, o la obesidad, o la alimentación, o la actividad física. Por último, así como existen los “derechos del lector”, existen también las “libertades del autor” y agregué un capítulo final sobre dieta, obesidad y literatura para reflejar como estos temas son tan antiguos como el hombre, por lo menos desde que se expresa escribiendo.
(A continuación, se publican algunos breves capítulos del libro)
Sistema de Salud en Chile
Chile tiene un sistema de salud dividido: la mayor parte de la población (80%) está cubierta por el Fondo Nacional de Salud (FONASA) y el 18% restante por un sistema de aseguramiento privado que son las Instituciones de Salud Previsional o Isapres, que atienden a la población de mejores recursos. Ambas se financian con el 7% de los salarios, lo que hace que el sector Isapres se lleve la mayor parte por concentrar las personas de mejores ingresos y menores riesgos de salud. En cambio, FONASA se queda con las personas más vulnerables, de menores ingresos, mayor edad y más patologías, por lo cual el sistema público debe ser subsidiado por aportes estatales permanentes provenientes de impuestos generales (9). Por lo tanto, FONASA está crónicamente desfinanciado, lo que lleva a escasez de médicos especialistas, camas hospitalarias, insumos y medicamentos.
Por lo tanto, FONASA está crónicamente desfinanciado, lo que lleva a escasez de médicos especialistas, camas hospitalarias, insumos y medicamentos.
Como ejemplo, solo el 44% de los médicos trabajan en el sistema público y el resto lo hace en el sector privado. Como consecuencia, los pacientes de FONASA tienen largas listas de espera para cualquier atención ambulatoria o cirugía. Además, la atención primaria en salud (APS) depende de los municipios, lo cual la hace muy variable dependiendo de las condiciones locales de cada municipio, con mucha irregularidad en su administración por los frecuentes cambios de alcaldes y otras autoridades municipales (10).
Entonces, como la APS es ineficiente para solucionar los problemas en el nivel local, las personas deben acudir a los servicios de urgencia y hospitales públicos que están permanentemente colapsados. Al no ser atendidos en forma oportuna y eficaz, muchas personas deben acudir al sector privado, lo que aumenta el gasto privado en salud, que corresponde a un tercio del gasto en salud (33%) que va a medicamentos, médicos y salud oral (6), siendo el sistema de salud chileno el de mayor gasto privado de la Organization for Economic Cooperation and Development (OECD), donde Chile ingresó como primer país de América del Sur el año 2010 (11).
Reformas al sistema de salud
Como respuesta a lo anterior, durante mucho tiempo se ha planteado reformar el sistema de salud, pero ello se ha restringido a “la reforma de las Isapres”, con dos Comisiones Presidenciales dedicadas al tema, para tener un seguro único de salud y seguros privados complementarios, pero nunca se ha llegado a acuerdo ni siquiera para hacer una propuesta al Congreso. Más largo aún sería esperar una Reforma Constitucional para eliminar o restringir al sistema privado garantizado por la actual constitución como “un acceso igualitario a la salud”, según el cual “cada persona tiene derecho para elegir el sistema de salud que prefiera, ya sea estatal o privado”, lo cual en la práctica es imposible por las enormes diferencias de ingresos.
Reformar la constitución significa un largo proceso que debió iniciarse con un plebiscito el 26 de abril 2020, pero que quedó postergado por la epidemia del Coronavirus. Una forma de enfrentar el tema de las desigualdades en salud fue la Ley AUGE del 2005, que privilegia un número de 86 enfermedades prioritarias. Sin embargo, esta ley no ha disminuido las listas de espera ni la desigualad en la atención de salud, al dejar fuera un gran número de enfermedades que no estaban en las 86 seleccionadas, las que en la práctica quedan postergadas indefinidamente de la atención médica, con esperas de varios años. Como consecuencia del “estallido social” el gobierno se comprometió a una serie de medidas de corto plazo como un seguro de salud catastrófico, seguros para cubrir gasto en medicamentos, convenios con farmacias para reducir su costo y compra masiva por el gobierno a través de su Central de Abastecimiento o CENABAST para repartir en farmacias y servicios de salud y así abaratar precios. Sin embargo, todas estas medidas requieren el acuerdo del sector privado y la aprobación del Congreso de la República, lo que no ha sucedido después del conflicto y es difícil que suceda en el futuro por la crisis que ha significado la pandemia del Coronavirus.
